Dissertatie K.C. Cheung, Learning from medication errors through a nationwide reporting programme

 

Op vrijdag 17 april 2015 zal Ka-Chun Cheung zijn proefschrift getiteld "Learning from medication errors through a nationwide reporting programme" aan de Radboud Universiteit Nijmegen verdedigen.

In 2006 heeft de NVZA een eerste landelijk meldsysteem voor medicatie-incidenten voor ziekenhuizen ontwikkeld. Dit meldsysteem kreeg de naam Centrale Medicatie-incidenten Registratie, CMR. Na een geslaagde implementatie van de CMR in ziekenhuizen hebben NVZA en KNMP in een samenwerking het CMR-meldsysteem aangepast en uitgebreid van ziekenhuizen naar openbare apotheken en GGZ-instellingen. Deze succesvolle samenwerking vormde de basis van het huidige CMR meldsysteem en de Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid / CMR.

Parallel aan de uitbreiding van de CMR heeft Ka-Chun onderzoek gedaan naar de inrichting en bruikbaarheid van zo’n landelijk meldsysteem voor medicatie-incidenten. De onderzoeken in dit proefschrift gaan over de inrichting en bruikbaarheid van de CMR als een patiëntveiligheid-vergrotend hulpmiddel voor zorgverleners in de praktijk. Drie aspecten van het nationale meldsysteem zijn onderzocht: (1) toevoer van gegevens richting de CMR; (2) functionaliteit van de CMR inclusief het selecteren en analyseren van meldingen van medicatie-incidenten; en (3) ontwikkeling en implementatie van de opbrengst van de CMR.

De volgende bevindingen en aanbevelingen worden gemaakt:

    • Om het meldgedrag te verbeteren is een veilige meldcultuur nodig. Overheid (bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg) zou in de visitaties en wetgeving moeten letten op een veilige meldcultuur.
    • Om het melden van relevante medicatie-incidenten en de kwaliteit van de meldingen te verhogen kan de CMR een handleiding en training aan apothekers bieden. Verder zou in ieder ziekenhuis of openbare apotheek minstens één coördinerende persoon aanwezig moeten zijn die verantwoordelijk is voor het verzamelen, lokaal analyseren en melden van medicatie-incidenten aan de CMR.
    • De CMR wordt geadviseerd om het meldsysteem uit te breiden naar andere zorgverleners zoals huisartsen, tandartsen en thuiszorg verpleegkundigen om de variatie van meldingen te verbreden.
    • De CMR wordt geadviseerd om een structurele methode op te zetten om de alerts en nieuwsbrieven van andere landelijke meldsystemen te screenen en op te nemen in de toevoer van gegevens richting de CMR.
    • Om het groeiende aantal meldingen aan te kunnen, moet worden onderzocht welke aanvullende selectiemethoden bruikbaar zijn en hoe deze kunnen worden samengevoegd in de wekelijkse screening.
    • Voor een optimale implementatie van de aanbevelingen, zou de CMR de alerts en nieuwsbrieven naar alle relevante zorgverleners moet verspreiden, zoals artsen, verpleegkundigen, etc..
    • De CMR zou moeten onderzoeken hoe de bekendheid en implementatie van de aanbevelingen kunnen worden verhoogd.

Hij heeft zijn onderzoek uitgevoerd op de afdelingen Scientific Institute for Quality in Healthcare en klinische farmacie van het Radboud UMC te Nijmegen en onder begeleiding van Prof. dr. P.A.G.M. de Smet (Radboud UMC), Prof. dr. M. Wensing (Radboud UMC), Prof. dr. M.L. Bouvy (Universiteit Utrecht) en Dr. P.M.L.A. van den Bemt (Erasmus MC).

Veel dank gaat uit naar de apothekers en apothekersassistenten die werkzaam zijn in ziekenhuizen en openbare apotheken voor het melden van medicatie-incidenten. Het beschikbaar stellen van het meldsysteem en de anonieme meldingen vormde één van de pilaren van dit proefschrift.

Mocht u een exemplaar van deze dissertatie willen ontvangen dan kunt u deze aanvragen via cmr@medicatieveiligheid.info

 

 

"De CMR houdt u Alert."